胃肠道间质瘤的治疗手段包括主要包括手术切除和靶向治疗(格列卫和索坦)。1.外科治疗的原则:根据肿瘤的部位决定手术方式不主张做局部剜除不需要做淋巴结清扫(胃肠道间质瘤的淋巴结转移率(有效率
肝脏是结直肠癌最常见的转移部位,肝转移是结直肠癌致死的主要原因。有15%~25%的患者在确诊结直肠癌时即伴有肝转移,还有25%~50%的患者在术后3~5年内发生延迟性肝转移。 在过去,由于结直肠癌肝转移被认为是疾病的晚期阶段,治疗的主要手段是全身化疗,但患者的平均生存时间很少超过20个月。近年来,随着经验的不断积累,人们发现如果转移灶只局限于肝脏,并且手术能够做到完全切除的话,术后的5年生存率可以达到40%,取得非常好的治疗效果。下图是全球结直肠癌肝转移协作组织统计的11270例结直肠癌肝转移手术切除的疗效示意图(横坐标表示的是时间,单位为年;纵坐标表示的是存活比例;红色曲线代表的是手术切除的患者,绿色曲线代表的是未能进行手术切除的患者)。从图中我们可以看出,进行了手术切除的患者的5年生存率超过了40%,10年生存率达25%。而未能手术切除的患者的5年生存率仅仅为8%。 但是,对于结直肠癌肝转移的患者,尽管手术是首选治疗方案,也是唯一有可能治愈的方法。但仅有20%左右的患者适合手术切除。那么对于剩下的80%不合适手术切除的患者,我们可以通过化疗,使肿瘤缩小,其中有一部分患者可以获得手术的机会。下图是一例结肠癌肝转移的患者,我们可以看见2个巨大的转移灶(上排),转移灶与下腔静脉、门静脉等大血管关系很密切,已经无法手术切除,但是经过化疗之后,肿瘤明显缩小,重新获得了手术的机会,这名患者术后已经存活5年半,而且没有出现复发。 因此,对于结直肠癌肝转移的患者,如果转移灶仅局限于肝脏,手术是唯一能使患者获得长期生存机会的治疗手段。至于能否手术,需要医生根据转移灶的大小、数目以及分布部位来判断。对于初始不能切除的患者,在经过化疗之后,一部分患者可以重新获得手术机会。
与结肠癌不同,直肠癌术后有着较高的局部复发率,在全直肠系膜切除术(以下简称TME)出现之前,曾有学者统计了10000例直肠癌术后的局部复发情况,结果局部复发率高达20%~30%。此后,英国Hampshire结直肠癌中心的Bill Heald教授研究发现,直肠癌经常在诊断时就已经在直肠系膜内存在转移结节(见图1及图2),并据此提出了TME的手术技术,在采用该技术后,直肠癌的局部复发率降到了10%以下,如果联合术前或术后的同步放化疗,可以将局部复发率降到5%左右。因此,TME技术得到了国际上的普遍认可,并成为中低位直肠的金标准术式。 直肠癌中大约65%~80%的病例存在直肠周围的局部转移,包括直肠周围直接浸润和肠周淋巴结转移或直肠血管周围淋巴结转移,所有这些局部病变均在直肠系膜的范围之内。因此,全直肠系膜切除术即是将直肠肿瘤以及肿瘤远端5厘米之内的直肠系膜一并切除,大大降低了术后的局部复发率。但是由于切除了直肠系膜,直肠残端的血液供应较差,影响吻合口的愈合,吻合口瘘发生的机会亦有所增加。图1 术前核磁检查所见,红色箭头所指为直肠肿瘤,白色箭头所指为直肠系膜内的转移结节,黄线所画区域即为直肠系膜图2 手术将直肠肿瘤及全部直肠系膜一并切除,红色箭头所指为直肠肿瘤,黄色的直肠系膜内白色箭头所指结节为术前核磁所见转移灶
表现为胰头肿块的胃肠间质瘤1例报告天津医科大学附属肿瘤医院消化肿瘤内科 唐亮 巴一本人在消化肿瘤内科轮转期间发表于医学论坛报,原文链接http://www.cmt.com.cn/yx_zx/zljb/zllcbl/201003/t20100318_235587.html 病史患者男性,57岁,主因“发现皮肤黄染3周,便血3天”入院。患者3周前出现皮肤及巩膜黄染,无明显诱因,伴皮肤瘙痒,大便颜色变浅,出现浓茶色小便。3天前突然出现便血两次,为深红色血便,总量约800ml,后转为黑便,伴轻度心悸及乏力。就诊于外院,CT示胰头巨大肿块,肝脏多发占位,考虑为胰腺癌肝转移,为行化疗收入院。 体格检查患者体温为36.4℃,心率为76次/分,呼吸节律为21次/分,血压为120/75mmHg。患者神志清楚,皮肤及巩膜明显黄染,结膜苍白,未见肝掌及蜘蛛痣。腹平软,无明显压痛,上腹部可触及一大小约5cm×6cm的肿块,界限较清,活动度差,有轻压痛,移动性浊音阴性。其余无明显异常。 实验室检查血常规:白细胞(WBC)6.33×109/L,中性粒细胞(N)74.2%,血红蛋白(Hb)84g/L,血小板(PLT)267×109/L。血生化:丙氨酸氨基转移酶(ALT)431U/L,天冬氨酸氨基转移酶(AST)177U/L,总胆红素(TBil)80.6μmol/L,直接胆红素(DBil)54.4μmol/L,γ-谷氨酰转肽酶(GGT)781U/L,碱性磷酸酶(ALP)293U/L,白蛋白(ALB)43.3g/L,肌酐(Cr)58μmol/L,血尿素氮(BUN)4.0mmol/L。肿瘤标志物:癌抗原(CA)19-9水平34.57U/ml,癌胚抗原(CEA)水平2.81μg/L,CA242水平12.6U/ml,CA72-4水平1.17U/ml。 影像学检查腹部CT:胰头区肿物,大小约6.8cm×5.6cm,呈不均匀强化;胆总管明显扩张,肝脏多发占位,考虑为转移瘤(图1)。磁共振胰胆管成像(MRCP):肝内、肝外胆管明显扩张,胆总管末端呈鼠尾样狭窄,胰头可见巨大肿块,肝脏多发占位(图2)。 诊疗经过 在综合患者临床资料后,临床诊断其为“胰头癌肝转移,梗阻性黄疸,消化道出血”。 患者入院后,接受禁食、禁水、抑酸及营养支持等治疗,其黑便逐渐消失,Hb上升至110g/L。在患者一般情况好转后,行经皮经肝胆道穿刺引流(PTCD),并行B超引导下胰头肿物穿刺活检。准备在患者肝功能改善后予以吉西他滨化疗。 B超引导下胰头肿物穿刺活检后6天,患者病理结果显示为:胃肠间质瘤(GIST),免疫组化检查结果显示CD117(+),CD34(+),S-100(-),SMA(-)(图3)。PTCD术后2周左右,患者胆红素及转氨酶水平恢复正常,开始口服甲磺酸伊马替尼(400mg/d)治疗。 分析讨论 《2005版中国肺癌临床指南》中提出,“任何没有细胞学或病理学证据的诊断,都不能被视为最后的确诊”,进而引申出“对于未获得细胞学或组织病理学诊断的肺癌患者,能否开始抗癌治疗”的问题,这引起了众多专家的热烈讨论。中国抗癌协会肺癌专业委员会的多数专家认为,在不存在危及生命的急症情况下(如上腔静脉综合征),应在获取病理诊断后,方可开始抗癌治疗。 而对于不可切除胰腺癌而言,患者极少存在危及生命的肿瘤急症,临床医师更不应以条件有限等各种借口在未获取病理诊断前草率开始治疗。其理由如下: 1.与其他非肿瘤疾病的治疗不同,化疗和放疗对机体正常细胞具有巨大的杀伤作用,对患者可能造成终身的伤害,仅凭临床诊断就对患者进行放疗或化疗不够严谨和慎重。 2.病理诊断所提供的肿瘤病理类型等信息是制订肿瘤合理治疗方案的重要、甚至是主要的依据,这一点在肺癌的治疗当中尤为明显。 3.缺乏病理学诊断的误诊而导致的误治(非恶性肿瘤而进行了放疗或者化疗),极易引起严重后果和医疗纠纷。 4.如果允许在无病理确诊的情况下行抗癌治疗,将会有更多医师使原本克服困难可以获得病理学确诊的患者失去确诊机会,从而影响胰腺癌的确诊率。 5.明确的病理诊断是开展各种临床研究的前提,国外期刊对关于胰腺癌临床研究的论文,均要求有明确的病理诊断。 对于本例患者而言,由于胰腺癌和胃肠间质瘤对化疗的反应都很低,如果不进行穿刺获取病理诊断而按照胰腺癌对患者进行化疗,在治疗过程中很可能不会因为肿瘤对化疗反应差而怀疑最初的临床诊断,患者就有可能直至最后死亡也不会被诊断为GIST,从而失去使用伊马替尼治疗,获得较长生存期的机会。 GIST大部分发生于胃(50%~70%)和小肠(20%~30%),约10%~20%发生于结直肠,约0~6%发生于食道,发生于肠系膜、网膜及腹腔后者罕见。本例GIST表现为胰头肿块,但由于患者存在上消化道出血,考虑肿瘤可能起源于十二指肠降部,肿瘤呈外向型生长而侵犯胰头和胆总管。 对于转移性及不可切除的GIST,传统的化疗临床缓解率<10%,疗效不佳。伊马替尼是c-kit激酶活性抑制剂,于2000年首次应用于GIST治疗,主要用于不可切除及转移性的患者,也有用于新辅助治疗及高危GIST术后辅助治疗的报道。其应用方法为400~800mg/d,临床研究表明治疗后的部分缓解率(PR)可达63%,疾病稳定(SD)达20%,但大剂量组与小剂量组疗效无显著差异,目前推荐剂量为400mg/d。对于耐药的患者,可将剂量加至800mg/d,或使用二线治疗药物舒尼替尼。 另外,还需要提出的是,对于无法手术的胰腺癌患者,应耐心做好患者及其家属的工作,尽可能地在化疗前取得病理诊断。对于本例患者若未行穿刺活检,就很可能被诊断为胰腺癌而接受化疗。